O que é Progressive Retinal Atrophy


O PRA (Progressive Retinal Atrophy ) ou Atrofia Progressiva da Retina (APR) é uma doença frequente nos cães da raça Cocker Spaniel, caracterizada pela perda progressiva da função retiniana externa e desaparecimento dos fotorreceptores. A doença é bilateral, hereditária, autossômica recessiva, sem predisposição sexual e está frequentemente associada à catarata. Segundo estudos moleculares, a degeneração ocorre por mutação de diversos genes. Nos cães da raça Cocker Spaniel Americano, a doença é observada entre três e cinco anos de idade e, no Cocker Spaniel Inglês, entre quatro e oito anos de idade. Os sinais clínicos mais encontrados são: nictalopia, hiperrefl exia tapetal e catarata. O diagnóstico baseia-se no histórico clínico, exame oftalmológico e em exames complementares, como eletrorretinograma, testes genéticos e ultrassom ocular.

As degenerações retinianas no cão incluem: atrofia progressiva da retina, distrofia do epitélio pigmentado da retina (atrofia progressiva central da retina), cegueira noturna estacionária congênita e distrofia de cones.

A Atrofia progressiva da retina é uma desordem bilateral e hereditária autossômica recessiva. Tal desordem faz parte de um grupo de doenças degenerativas primárias dos fotorreceptores, que se manifestam prematuramente na forma de displasias e tardiamente na forma de distrofias, resultando em sinais clínicos similares e, por fim, em cegueira.

Nos cães da raça Cocker Spaniel Inglês e Americano, a doença ocorre por uma distrofia dos fotorreceptores. Clinicamente, observa-se midríase bilateral com perda da visão noturna (nictalopia) e posteriormente perda da visão diurna (acromatopsia). Os cães da raça Cocker Spaniel portadores de catarata apresentam com alta frequência eletrorretinograma de campo total (ERG), compatível com diagnóstico de degeneração retiniana. A catarata pode ser atribuída às lesões oxidativas das proteínas e lipídios que protegem a lente.

A Atrofia progressiva da retina é uma doença genética, de caráter autossômico recessivo, que pode acometer cães da raça Cocker Spaniel. Resulta em perda progressiva da função retiniana externa e morte dos fotorreceptores bilateralmente, tendendo à simetria e sem predisposição sexual. Outras causas de PRA podem estar relacionadas à deficiência nutricional, glaucoma, inflamação, isquemia e toxinas. A nictalopia (cegueira noturna) é o primeiro sinal observado, uma vez que há o acometimento inicial de bastonetes e posteriormente de cones, que culmina em cegueira diurna. A mutação genética foi descoberta por ZANGERL et al. (2006) e AGUIRRE-HERNANDEZ et al. (2007). Nesses estudos, os autores observaram que a mutação ocorre no segundo códon onde a base nitrogenada guanina é substituída por adenina (Tiamina-Guanina-Citosina – TGC para TiaminaAdenina-Citosina – TAC). Outras alterações observadas ao exame clínico estão relacionadas aos reflexos pupilares, que se tornam lentos à luz, mas podem estar presentes até determinado grau da doença, inclusive em estágios avançados. A perda da visão, em geral, é acelerada pela presença de catarata secundária. As alterações iniciais surgem nas áreas corticais posteriores do cristalino, evoluindo para opacidade total. À oftalmoscopia, observa-se atenuação vascular, palidez de papila, hiperreflexia da área tapetal pelo afinamento da retina e despigmentação da área não-tapetal. A área mais afetada é a região periférica da retina, sendo a região inferior mais acometida que a superior. Histologicamente, a primeira mudança identificável é o aparecimento de vesículas na porção externa dos fotorreceptores. Posteriormente, observa-se que o segmento externo dos bastonetes apresenta lamelas desorganizadas e desordenadas. Há perda focal com reorganização da membrana limitante externa e invasão do epitélio pigmentado da retina por macrófagos. Os sinais dependem do estágio da degeneração, nos estágios avançados há adegalçamento vascular e despigmentação da área tapetal. Em estágios moderados, nota-se alteração bem delimitada ou gradual entre as áreas tapetal normais e degeneradas e, em particular, na periferia. Nas alterações iniciais, observam-se mudanças sutis na coloração tapetal periférica, os vasos apresentam diâmetro atenuado, principalmente os vasos periféricos, e a área não tapetal e o disco óptico podem ter aspecto normal. As mudanças eletrorretinográficas representam disfunção e morte celular na retina. O eletrorretinograma de campo total revela diminuição progressiva da amplitude pico a pico (pico da onda-a, primeira onda negativa registrada, gerada pelos fotorreceptores, ao pico da onda-b, onda positiva registrada em seguida da onda-a, resultante da ativação das células de Müller e, em menor significância, das células bipolares e indiretamente as camadas médias da retina) e aumento do tempo de culminação da onda-b, representada pela onda registrada desde o início do estímulo luminoso até o pico máximo dessa onda, sendo que a fase escotópica do exame é mais precocemente afetada, pois a função dos bastonetes é perdida mais rapidamente.

A doença manifesta-se clinicamente em cães da raça Cocker Spaniel Inglês entre quatro e oito anos de idade, enquanto em cães da raça Cocker Spaniel Americano são observadas alterações em média entre três a cinco anos de vida. Esses cães geralmente ficam cegos vinte e quatro meses após o diagnóstico da doença. No entanto, devido à possível preservação de ilhas de cones na retina, alguns animais podem apresentar visão diurna mesmo em estágios avançados da doença. Entretanto, com a progressão da doença, evoluem para cegueira.

Diagnóstico

O diagnóstico se baseia na história clínica completa e exame oftalmológico minucioso. No exame oftalmológico, são avaliados os reflexos pupilares diretos e consensuais, reflexo de ofuscamento, teste de ameaça e o segmento posterior é examinado com auxílio de oftalmoscopia direta e indireta. Em pacientes em que há opacidade de meios, o segmento posterior é avaliado por ultrassom ocular e eletrorretinograma. A presença do reflexo pupilar direto e consensual não caracteriza função retiniana normal. Deve-se ter cautela ao avaliar esses reflexos, pois, mesmo estando presentes, a retina pode estar degenerada. O reflexo de ofuscamento, manifestado por um piscar de olhos, é mais preciso para avaliar a função retiniana, pois, quando existe lesão retiniana grave, lesão do disco óptico ou do nervo facial, esse reflexo está ausente. Outro teste utilizado para avaliar a função retiniana é o teste de ameaça, que consiste em fazer um movimento próximo aos olhos do paciente. O examinador deve observar se o paciente responde com um piscar de olhos ou movimento de cabeça. É um teste consciente e acredita-se que seja uma resposta voluntária, pois pode estar ausente em alguns filhotes visuais. O segmento posterior deve ser examinado com auxílio da oftalmoscopia direta e indireta em sala escura. O exame, dependendo da opacidade de meios, avalia tamanho, forma e coloração do disco óptico. Deve-se examinar a vasculatura retiniana, avaliando número, calibre e distribuição dos vasos. Se os vasos coroidais forem visíveis, estes também devem ser observados. A área tapetal é avaliada quanto à refletividade, se está atenuada ou aumentada, e a área não-tapetal é avaliada quanto à pigmentação. O médico veterinário deve procurar pelos sinais relatados ou por alterações na retina que justifiquem a baixa da visão. Na APR (PRA), há mudanças de coloração, refletividade aumentada da área tapetal, pigmentação sobre ela, perda de pigmento ou pigmentação anormal em área não-tapetal. Em casos de APR, o tamanho do disco é menor e possui coloração esbranquiçada ou cinzapálida, pois os capilares do disco óptico estão diminuídos. A lâmina crivosa tem aparência de renda e pode ser identificada se a atrofia estiver avançada.

Testes genéticos

Os testes genéticos são exames laboratoriais que possibilitam a análise de DNA, RNA, cromossomos, proteínas e certos metabólitos do paciente, com o objetivo de detectar a presença de material genético, que pode estar (ou não) relacionado às doenças genéticas e hereditárias em geral.

Diversas formas de degeneração retiniana são causadas por alterações genéticas. Com base nessas informações, desenvolvem-se testes específicos para cada alteração. A detecção da degeneração progressiva generalizada de cones e bastonetes nos cães da raça Cocker Spaniel é feito por marcador (uma sequência de nucleotídeos) no cromossomo 9 dos cães. O marcador genético é ligado aos cães que são clinicamente doentes, com o gene prcd para PRA. A mutação é observada no segundo códon, onde, ao invés de TGC (timina-guaninacitosina), encontra-se TAC (timina-adenina-citosina). Assim sendo, esses testes determinam a probabilidade do cão ser acometido por atrofia progressiva da retina e é realizado utilizando uma pequena amostra de sangue e/ou saliva. O resultado do teste revela a representação da constituição genética do indivíduo e permite a separação de cães em três grupos: normal (homozigoto normal), portador (heterozigotos) e afetado (homozigoto mutante).

Os testes de DNA não são realizados em nosso país e, por necessitarem de metodologia e equipamentos especializados, não são realizados na clínica particular. Os criadores que fazem uso desse teste genético enviam amostra de sangue para laboratório especializado em doenças oftalmológicas hereditárias, localizado no exterior.


Diagnóstico diferencial


O diagnóstico diferencial é importante para descartar outras causas de baixa de visão. Esse diagnóstico, em geral, é direcionado pelo histórico do paciente, considerando o início dos sintomas e evolução da doença. Além do exame oftalmológico clínico, os exames complementares, como eletrorretinograma e ultrassom ocular são úteis para avaliar a causa da baixa de visão. Esses exames permitem identificar se a baixa de visão está relacionada a uma alteração anatômica, como descolamento retiniano ou funcional, como nas degenerações retinianas em que a resposta pode estar atenuada ou extinta.

Tratamento


Recentes estudos acreditam que a terapia com suplemento vitamínico possa prevenir ou retardar a progressão da degeneração retiniana, mas não pode reverter danos já ocorridos. Para cães com ausência de visão, é improvável que o suplemento traga benefício. Acredita-se que o suplemento vitamínico diminua a incidência do estresse oxidativo fisiológico, causado pelo envelhecimento, pela exposição à luz ultravioleta e pelo metabolismo celular, além de retardar o estresse oxidativo, causado por doenças como a atrofia progressiva da retina, degeneração senil da retina, glaucoma, uveíte, catarata e diabetes mellitus.

As células saudáveis se utilizam da produção de antioxidantes intracelulares naturais, como a glutationa, com objetivo de combater o estresse oxidativo. Dentre os antioxidantes, encontramos: vitaminas C e E, carotenoides, ácidos graxos e zinco. O extrato de uva é considerado melhor captador de radicais livres que a vitamina C, já a luteína e zeaxantina são potentes carotenoides capazes de proteger a retina e diminuir a incidência de catarata. Os ácidos graxos ômega 3, introduzidos por meio da dieta, são importantes para preservarem os pequenos vasos que irrigam o bulbo ocular, protegendo a retina. O zinco é necessário para a ação de mais de 100 enzimas e para as reações químicas da retina, portanto, acredita-se que tenha efeito de limitar o estresse oxidativo.

Em cães com PRA, o intervalo de tempo entre os primeiros sinais observados até o estágio final (cegueira total) é variável. Alguns podem ficar totalmente cegos em poucos meses, outros podem reter limitada visão central até três ou quatro anos após início dos sintomas. O método de controle recomendado é a certificação de todo o plantel de reprodutores e a manutenção de um arquivo central dessas informações, para que possa ser acessado por veterinários, criadores e possíveis proprietários. Cães com PRA não devem ser colocados no programa de reprodução e o controle é indispensável, pois há muitos portadores assintomáticos.

FONTE: Ciência Rural, Santa Maria, v.43, n.8, p.1405-1414, ago, 2013.
, 30/08/2017

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